[붙임1. 제출자료]_참가신청서

청소년 사이버폭력 예방교육 사업 사이버정글 가디언 푸른코끼리 제2회 푸코와 함께하는 사이버폭력 예방 아이디어 공모전 참가신청서

※ 해당되는 곳에 ☑표시 기입

□ 참가분야 (복수참가 가능)

☐ 포스터	☐ 웹툰	☐ 뮤직비디오	☐ 앱 개발

□ 참가자 기본정보  (개인참가자는 참여자(대표) 정보만 기재)

참여자(대표) 정보
성 명		(서명)	생년월일
소속 (학교or기관)			주 소
E-mail			연 락 처
참여자(팀원) 정보			팀 명
			팀규모	(명)
①	성명	(서명)	생년월일
	소속 학교/기관		연락처
②	성명	(서명)	생년월일
	소속 학교/기관		연락처
③	성명	(서명)	생년월일
	소속 학교/기관		연락처
④	성명	(서명)	생년월일
	소속 학교/기관		연락처
⑤	성명	(서명)	생년월일
	소속 학교/기관		연락처
⑥	성명	(서명)	생년월일
	소속 학교/기관		연락처
※ 팀원이 6명 이상인 경우 아래로 칸 추가하여 작성

본인은 공모전 안내문의 유의사항을 충분히 숙지하였으며

공모전 진행에 필요한 요구사항에 성실히 응할 것에 서약합니다.

2021년   월   일

서약자 :          (서명)

[붙임2. 제출자료]_작품소개서(포스터/웹툰/뮤직비디오 분야)

청소년 사이버폭력 예방교육 사업 사이버정글 가디언 푸른코끼리 제2회 푸코와 함께하는 사이버폭력 예방 아이디어 공모전 작품소개서

작품형식	☐ 포스터	☐ 웹툰	☐ 뮤직비디오
작품제목
작품설명 (분량제한 없음)	작품의 주제 및 기획의도
	작품의 내용 및 구성방법
	작품의 특장점 및 차별점

[붙임2. 제출자료]_앱 개발 기획서(앱 개발 분야)

청소년 사이버폭력 예방교육 사업 사이버정글 가디언 푸른코끼리 제2회 푸코와 함께하는 사이버폭력 예방 아이디어 공모전 앱 개발 기획서

앱 명칭
앱 설명 (분량제한 없음)	앱의 주제 및 기획의도
	ㅇ 관련 현황 및 문제점 등 앱 기능을 제안한 배경에 대해서 작성 * 앱의 활용 분야, 활용빈도, 중요성 등
	앱의 핵심 내용 및 세부 기능
	ㅇ 서비스 아이디어의 핵심 내용을 구체적으로 작성 ㅇ 서비스의 예상 UI/UX 이미지 * 필수 구현사항이 잘 드러나는 UI/UX 이미지 첨부 ㅇ 활용 데이터 * 서비스 구현을 위해 필요한 데이터 보유기관(업) * 필요한 데이터 항목 * 복수의 기관(업)에서 가져온 이종 데이터를 융합하여 활용 가능 * 신규데이터 구축하여 제안 가능
	앱의 특장점 및 차별점
	ㅇ 서비스 아이디어의 창의성‧독창성 ㅇ 기존 유사 서비스와의 차별성
	앱의 활성화 방안 및 기대효과
	ㅇ 활성화방안 * 앱의 활성화 가능성에 대해 구체적으로 작성 * 앱에 대한 구현, 실행 등 현실적인 가능성 * 앱 확장 계획 ㅇ 기대 효과 * 앱이 사용자 및 사회에게 미치는 영향 * 사이버폭력 현장에서 바라본 앱의 기대 효과

[붙임3. 제출자료]_비폭력서약서

비 폭 력 서 약 서

□ 성       명 :

□ 생 년 월 일 :

위 본인은 푸른나무재단 청소년 사이버폭력 예방교육 사업 사이버정글 가디언 푸른코끼리의 2021년 제2회 푸코와 함께하는 사이버폭력 예방 아이디어 공모전  참가자로서, 다음의 사항을 서약합니다.

하나. 나는 현재까지 어떠한 폭력에도 가담하지 않았음에 결백합니다.

하나. 나는 어떠한 경우에도 폭력을 행하지 않을 것을 다짐합니다.

하나. 나는 폭력을 방관하지 않을 것을 다짐합니다.

만약 위 사항을 위반하거나 거짓이 있을 시, 푸른나무재단의 조치를 따를 것을 다짐하며 이에 서명합니다.

2021년   월   일

서약자 :             (서명)

[붙임4. 제출자료]_개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

[ 개인정보 수집·이용에 대한 동의 ]

개인정보의 수집 및 이용목적	수집하는 개인정보의 항목	개인정보 보유 및 이용기간	동의 여부
제공하신 정보는 모집절차의 운영 및 관리, 소속 등 확인(조회 및 검증), 선정 여부의 결정, 운영 및 관리, 민원처리에 사용 됩니다. ➀ 본인 확인 조회에 이용: 성명, 소속 ➁ 신청자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 연락처, 이메일주소, 소속, 소재지 ➂ 선정 여부 결정에 이용: 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보	① 개인 식별정보: 성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일주소 ② 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보(기본정보, 활동개요 등)	수집된 개인정보의 보유기간은 제공 후 9년 또는 신청서 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.	□ 동의함
			□ 동의하지 않음

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[ 사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집·이용에 대한 동의 ]

사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집 및 이용목적	활용처	활용콘텐츠	참고사항	동의 여부
➀ 사이버폭력 예방 청소년 공모전 활동 기록 및 홍보 ➁ 푸른나무재단 및 청소년 사이버폭력 예방 사업 푸른코끼리 홍보 ➂ 기타 홍보 및 결과자료 제작 등	푸른나무재단 및 사업 관련 홈페이지, SNS 운영, 블로그, 홍보물, 결과자료집 등	사업 진행 시 촬영하는 영상 및 사진, 음성녹음 일체	- 모든 촬영 및 녹음은 사진·영상촬영 및 음성녹음의 수집·이용에 대한 동의에도 불구하고 사안별 협의진행 - 참여자 대상 사진 및 영상 촬영, 인터뷰 요청 등 - 모든 촬영 및 녹음은 프로그램 진행이나 활동에 전혀 지장을 주지 않는 선에서 진행 - 촬영된 사진·영상·녹음물은 비상업적 용도로만 사용	□ 동의함
				□ 동의하지 않음

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	동의 여부
사랑의열매, 삼성경제연구소, 삼성전자, 삼성디스플레이, 삼성전기, 삼성SDI, 삼성SDS, 교육부	월/분기/연 사업 결과보고서 제출 및 검토, 원활한 사업추진을 위한 업무협력	성명, 전화번호, 이메일주소, 소속, 기타 신청을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등	제공된 개인정보의 보유기간은 제공 후 9년 또는 지원서 삭제 요청 시까지 위 이용 목적을 위하여 보유․이용됩니다. 또한 삭제 요청 시 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.	□ 동의함
				□ 동의하지 않음

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 모집절차의 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

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<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※ 개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2021년      월      일

참가자            (서명)

푸른나무재단 이사장 귀하